12일 보건복지부는 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관 7곳의 명단을 발표했습니다.
매년 상. 하반기 2회에 걸쳐 공개하고 있으며, 지난 2월 건강보험 거짓청구 요양기관은 18곳이었습니다.
보건복지부의 거짓청구 요양기관 공표제도의 기준부터 절차까지는 아래표와 같습니다.
ㅣ거짓청구 요양기간 공표제도개요 및 현황
| 주요사항 | 내용 |
| 관련 법령 | 국민건강보험법 제100조(위반사실의 공표) 국민건강보험법 시행령 제72조(공표사항), 제74조(공표절차 및 방법) |
| 공표기준 | 거짓청구금액 1500만 원 이상 또는 거짓청구금액비율 20%이상 공표여부 결정 시, 건강보험공표심의위원회에서는 그 위반행위의 동기. 정도. 횟수. 결과 등을 고려하여 심의. 의결 |
| 공표사항 | 요양기관 명칭. 주소. 대표자 성명. 위반행위, 행정처분 내용 등 |
| 공표방법 | 복지부. 심평원. 공단. 관할 지자체. 보건소 홈페이지에 6개월 간 공고 |
| 공표 심의위원회 | 보건복지부 장관 임명(위촉): 총 9명 소비자대표, 언론인, 변호사, 의약계(3인), 공단, 심평원, 복지부 |
| 공표절차 | 1차 심의 ▶ 공표대상자에게 사전 통보 ▶ 20일간 소명자료 제출 및 출석하여 의견진술 기회 부여 ▶ 2차 심의(재심의) ▶ 대상자 최종 확정 및 공표 |
ㅣ공표대상 요양기관 현황
1. 요양기관 종별 현황
이번에 거짓청구로 공표된 요양기관은 7곳으로
▶ 병원 1개소 ▶ 의원 3개소 ▶ 약국 1 개소,▶ 한의원 2개소입니다.
2. 거짓청구 금액
▶1500만 원 이상 ~ 3000만 원 미만 : 2곳
▶ 3000만 원 이상 ~ 4500만 원 미만 : 4곳
▶ 4500만 원 이상 : 1곳
▶ 최고 거짓청구 금액은 4627만 원입니다.
▶ 기관당 평균 거짓 청구기간은 22.9개월
▶ 기관당 평균 거짓 청구금액은 3074만 원
3. 거짓청구 금액 비율별 현황
▶ 10% 미만: 6곳
▶ 30% 이상 ~ 40% 미만 : 1곳
▶ 최고 거짓청구 금액 비율은 39.44%
▶ 거짓청구금액 비율 (%) - (총 거짓청구금액 / 요양급여비용 총액) x100
ㅣ거짓청구 사례
1. A요양기관
[비급여 진료 후 요양급여비용 이중청구]
비급여대상인 '본인 희망에 의한 건강검진'을 실시하고 검진비용을 수진자로부터 징수하였음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 1736만 원 이중청구하였다고 합니다.
[조치내용]
14개월 간 총 1736만 원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 A요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 55일, 명단 공표 및 형법상 사기죄로 고발했다고 합니다.
2. B요양기관
[실시하지 않은 의료행위 거짓청구]
실제 한신반하사심탕(단미엑스산혼합제) 등을 투약하지 않았음에도 진료기록부에 거짓으로 기록하고 약제비 등을 요양급여비용으로 3021만 원을 거짓으로 청구하였다고 합니다.
[조치내용]
26개월 간 총 3021만 원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 위한 B요양기관에 대해 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 77일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발했다고 합니다.
ㅣ명단공표 내용
국민건강보험법 시행령 제72조에 따라 요양기관 명칭. 주소. 종별. 대표자 성명. 성별, 면허번호, 위반행위, 행정처분에 관한 것입니다.
ㅣ해당 요양기관의 명단 공표기간
2023년 10월 12일 목요일부터 2024년 4월 11일 목요일까지 6개월 동안입니다.
ㅣ명단 공고방법
보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 특별시. 광역시. 특별자치시. 도. 특별자치도와 시. 군. 자치구 및 보건소 누리집에 공고를 합니다.
명단 공표의 자세한 내용은 아래 사이트에서 확인해 보시면 되겠습니다.
보건복지부 홈페이지
모든 국민의 건강, 삶의 질 향상을 위해 노력하는 보건복지부 홈페이지입니다.
www.mohw.go.kr
[보건복지부 누리집(홈페이지)에서 확인해 보기]
☞ 누리집 초기화면 → 알림→ 명단공표 →거짓청구 요양기관 명단 공표
ㅣ현재까지 공표현황
2010년 2월부터 현재까지 거짓청구 요양기관으로 공표한 기관은 총 498개소입니다.
▶ 병원 12 ▶ 요양병원 13 ▶ 의원 244 ▶ 치과의원 45
▶ 한방병원 10 ▶ 한의원 157 ▶ 약국 17
모든 의료기관이 해당되는 것은 아닐지라도 '의술은 인술'이라 하였는데 그저 돈벌이로만 생각하다보니 이런 부정수급이 끊이지 않고 일어난다고 봅니다. 이런 일이 일어날수록 불이익은 고스란히 소비자인 국민에게 전가된다는 것이 속상할 뿐입니다. 자꾸만 인상되는 의료보험료가 부담되는 국민의 한사람으로서...
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